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Tuberkulose – auch nach dem Welt-Tuberkulose-Tag

Dr. Alexander von Paleske ------ 13.4. 2014 ---
Das Thema Tuberkulose (TB) tauchte am 24.3. dem Welt-Tuberkulose-Tag, kurz in der Presse auf und verschwand dann wieder.

Die Tuberkulose als drohende globale Katastrophe verschwand natürlich keineswegs - jährlich erkranken fast 9 Millionen Menschen und 1,4 Millionen sterben daran - aber sie wird wohl erst pünktlich zum Welt-Tuberkulose-Tag im Jahre 2015 wieder in den Medien erscheinen. Derweil nehmen die Probleme in der Behandlung der Tuberkulose weltweit weiter zu.

Schlechte Nachrichten aus Südafrika
Die neuesten Schreckensnachrichten kommen aus der Republik Südafrika. Das Land hat eine der höchsten Tuberkuloseraten in der Welt. Dafür verantwortlich ist zu einem die HIV Epidemie, 50% aller HIV-infizierten Personen leiden im laufe ihrer HIV-Krankheit auch an Tuberkulose, 25% sterben daran. Mit der Rekonstitution des Immunsystems durch antiretrovirale Medikamente nimmt parallel dazu aber auch die Häufigkeit von Tuberkulose ab.

Nun rächt sich, dass unter der Regierungszeit von Staatspräsident Thabo Mbeki von 1999-2008 die HIV Seuche – gestützt von internationalen HIV-AIDS-Leugnern, darunter der Kieler Internist Claus Köhnlein und der österreichische Gynäkologe Christian Fiala - nicht als logische Folge der Virusinfektion angesehen, sondern allerlei pseudowissenschaftlicher Unfug über andere Kausalfaktoren verbreitet wurde. Patienten erhielten nicht die dringend notwendigen antiretroviralen Medikamente. Damit konnte sich die HIV Krankheit, und parallel dazu die TB, munter weiter ausbreiten.

Auch Mandela erkrankte
Der verstorbene Weltstaatsmann Nelson Mandela war 1986 selbst an Tuberkulose erkrankt, und konnte medikamentös geheilt werden. Damals lag die Inzidenz von TB in Südafrika bei 269 Fällen pro 100.000 Einwohnern (zum Vergleich Deutschland: 5 pro 100.000) .

Heute ist sie in Südafrika viermal so hoch und liegt bei rund 1000 Fällen pro 100.000 Einwohnern, vermutlich, angesichts der Dunkelziffer, noch deutlich höher.

Medikamenten-resistente Tuberkulose auf dem Vormarsch
Im Jahre 1986, als Nelson Mandela an TB erkrankte, gab es so gut wie kaum medikamenten-resistente Stämme von TB-Bakterien. Das hat sich gründlich geändert: Mittlerweile nehmen die Fälle von Multidrug-Resistenter Tuberkulose (MDR-TB), die auf zwei der
Erstlinien-Medikamente (Antibiotika) nicht mehr ansprechen, ständig zu.

Gleiches gilt für die XDR-TB, die extensiv Medikamenten-resistente TB, die auch auf Zweitlinienmedikamente nicht mehr anspricht. 18% der XDR-TB Patienten weltweit sind mittlerweile in Südafrika zu finden, rund 1500 Fälle pro Jahr. Dier Fälle von MDR-TB dürften um den Faktor 10 grösser sein.

Teure Behandlung
Die Behandlung der Medikamenten-resistenten TB ist teuer: Die Behandlung der unkomplizierten TB kostet rund 72 US Dollar, die der MDR TB kostet bereits 1200, und die der XDR TB 7200 US Dollar.
Schon jetzt gibt Südafrika rund 60% seines Gesamtbudgets zur Behandlung von TB für die MDR- und XDR-TB aus.

Ein nicht geringer Anteil der MDR-TB und der XDR-Fälle entsteht auf dem Boden einer nicht konsequent durchgeführten, oder gar abgebrochenen Behandlung einer ursprünglich nicht Medikamenten-resistenten Tuberkulose..

Aber die Hälfte der MDR-Fälle werden mittlerweile bei Patienten diagnostiziert, die nicht vorbehandelt waren, sich also bei Patienten ansteckten die an MDR-TB litten.

Südafrikanische Langzeitstudie mit alarmierenden Resultaten
Nun veröffentlichte die hochangesehene Medizinzeitschrift LANCET eine südafrikanische Langzeitstudie von 107 Patienten im Zeitraum von 2002 bis 2008:

(Lancet 5.4. 2014 S. 1230 - Long term outcomes of patients with extensively drug resistant tuberculosis in South Afrika: a cohort study

Untersucht wurde, wie viele Patienten tatsächlich von der XDR-TB geheilt werden können.

Ausserdem wie viele Patienten aus der Krankenhausbehandlung in die Gemeinschaft entlassen wurden, die an Lungen-XDR-TB litten, und in deren Auswurf nach wie vor Tuberkelbakterien zu finden waren, sie damit andere Menschen mit XDR-Tuberkulose anstecken konnten .

Die veröffentlichten Zahlen sind alarmierend und deprimierend zugleich:
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-Trotz Behandlung mit gleichzeitig 8 verschiedenen Medikamenten waren nach 2 Jahren bereits 49 Patienten (46%) verstorben, und 25 (23%) hatten nicht auf die Therapie angesprochen.

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XDR-TB: Viele Tabletten - wenig Heilung

- Nach vier Jahren waren 78 (73%) der Krankheit erlegen. 11 Patienten lebten zwar noch, die Therapie hatte aber zu keiner Heilung geführt.

- Von 45 Patienten, die aus der Krankenhausbehandlung entlassen worden waren, husteten 19, also fast die Hälfte, nach wie vor Tuberkelbakterien aus. Kaum überraschend steckten sie andere Personen mit XDR-TB an, was die aufgrund gentechnischer Untersuchungen der Tuberkelbakterien nachgewiesen werden konnte.

- Keine Überraschung war die Tatsache, dass HIV-positive Patienten, die antiretrovirale Medikamente einnahmen, eine bessere Prognose hatten.

- Obgleich Patienten, bei denen die Therapie nicht anschlug, eine hohe Sterberate aufweisen, so lebten sie im Mittel noch 19 Monate - eine genügend lange Zeit um andere Personen anzustecken.

Neue Medikamente – kleiner Hoffnungsschimmer
Gleichwohl gibt es einen kleinen Hoffnungsschimmer: Gleich zwei Medikamente haben sich als wirksam in der Behandlung der XDR-TB herausgestellt:

- das von der Firma Janssen entwickelte Bedaquiline,

- und das von der Firma Upjohn (jetzt Pfizer) entwickelte Linezolid,
ein bereits seit 2000 zugelassenes Antibiotikum, das bisher vorwiegend gegen multiresistente Staphylokokken (MRSA) zum Einsatz kommt.

Die Behandlung ist jedoch teuer: so kostet eine Tablette Linezolid bereits 18 Euro in staatlichen Krankenhäusern. Da sich die Behandlung bis zu zwei Jahren dahinzieht, macht das zusammen 13.140 Euro.

Hinzu kommen die Behandlungskosten für Bedaquiline, dessen endgültiger Preis noch nicht feststeht, aber kaum niedriger als der von Linezolid sein dürfte.

Für Länder, wo die Tuberkulose besonders grassiert, in Dritte Welt Ländern, unerschwinglich.

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Kostenexplosion bei Medikamentenresistenz

Fortschritt, aber....
Bedaquiline, von der US-Zulassungsbehörde FDA im beschleunigten Verfahren zugelassen, während weitere Studien in Südafrika laufen, ist keineswegs nebenwirkungsfrei: es kann zu gefährlichen Herzrhythmusstörungen führen.

Bedaquiline ist zweifellos eine deutliche Verbesserung, aber kein Wundermittel, wie erste Studienergebnisse zeigen siehe hier.

Eine Totalheilung fast aller TB-Patienten, wie seinerzeit in den 60er Jahren nach Einführung der Dreier-Kombination von Medikamenten gegen die Tuberkulose, ist bei der XDR-TB nach wie vor nicht in Sicht.

Die globalen Anstrengungen, der Seuche Herr zu werden, müssen drastisch verstärkt, die Entwicklung neuer Medikamenten zur Behandlung der Tuberkulose deutlich gefördert werden.

Und Patienten, die weiter Tuberkelbakterien abhusten, müssen isoliert werden, notfalls für den Rest ihres Lebens.
Dazu fehlen aber die nötigen Einrichtungen – auch in Deutschland , immerhin gab es im Jahre 2011 4317 Erkrankungen und 162 Todesfälle. Die MDR-TB ist auch in Deutschland auf dem Vormarsch.

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