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Tuberkulose – nicht nur am 24.3., dem Welt-Tuberkulosetag

Dr. Alexander von Paleske -- 30.3. 2013 ---
Am 24.3. 1882 machte Robert Koch die Entdeckung des Tuberkelbazillus bekannt. In Erinnerung daran wurde der 24.3. zum Welttuberkulosetag. Damals grassierte die Tuberkulose in Europa und den USA, jeder 7. Mensch starb daran.

Nach dem Welttuberkulosetag 2013
Montag, 25.3. 2013, am Tage nach dem Welttuberkulosetag in der Laborambulanz des Mpilo-Krankenhauses in Bulawayo: 15 Patienten warten auf Punktionen, die meisten sind wegen geschwollener Lymphknoten zur Abklärung hierher überwiesen worden.

Vier Patienten leiden, wie sich nach der Punktion herausstellt an Tuberkulose, genauer gesagt an Lymphknoten-Tuberkulose, die zwar nicht in Europa, aber dafür in Afrika ausserordentlich verbreitet ist. Es wird geschätzt, dass rund 20-30% aller Tuberkulosekranken einen ausserhalb der Lunge gelegenen Lymphknotenbefall haben.

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Einer der Patienten vom 25.3.: Lymphknoten-Tuberkulose, Eiter aspiriert

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...unter dem Mikroskop: übersät mit Tuberkelbakterien (rot). Zusammengebrochene Immunabwehr, Vollbild AIDS - Fotos: Dr. v. Paleske

Ein Tag wie jeder andere
Ein Tag wie jeder andere also. Aber eben doch nicht ganz, denn in den letzten Jahren gab es deutliche Veränderungen, keineswegs zum Besseren.

Ein Blick zurück
Die Tuberkulose war hier im südlichen Afrika in dem Zeitraum von 1960-1985 im deutlichen Abklingen begriffen, dank der hocheffektiven Kombinationstherapie mit Tuberkulostatika, die in den 50er Jahren, beginnend mit dem Streptomycin, entwickelt worden waren, und dann zum Einsatz kamen. Eine der schlimmsten Infektionskrankheiten verlor mit den Tuberkulostatika ihren Schrecken.

Vorher halfen, wenn überhaupt, nur die Liegekuren, Verbesserung der Ernährung, und notfalls chirurgische Eingriffe..
Die Architektur des Lungekrankenhauses hier erinnert noch heute an die Zeit der Liegekuren.

HIV und Tuberkulose
Tuberkelbakterien können auch nach durchgemachter Infektion über lange Jahre im Körper „überwintern“, vom Immunsystem in Schach gehalten. Wenn dieses zusammenbricht können die Tuberkelbakterien sich wieder ausbreiten, oder es kommt erleichtert zu einer Neuinfektion von aussen.

Parallel zur Ausbreitung der HIV-Krankheit, in deren Folge es zum sukzessiven Verlustes der Immunabwehr kommt breitet sich deshalb die Tuberkulose wieder rasant aus: entweder mit einer Reaktivierung einer durchgemachten Infektion, oder aber es kommt zu einer Neuansteckung von einer anderen, an offener Lungen-Tuberkulose erkrankten Person.

Zunahme der Resistenz
Zunächst reichte es, die Diagnose TB zu stellen, und dann die Behandlung zu beginnen. Die Bakterien-Kulturen, die auch hier im Referenzlabor seit Jahrzehnten angelegt wurden - eine Kultur nimmt rund 5-6 Wochen in Anspruch - dienten in erster Linie zur Bestätigung der Diagnose, insbesondere dann, wenn die Bakterien im Lungenauswurf nicht unter dem Mikroskop nachgewiesen werden konnten.

Resistenzen gegen die Erstlinienmedikamente INH, Rifampicin und Ethambutol gab nur sehr selten.

Das hat sich mit dem Beginn der 90er Jahre, parallel zur explosionsartig sich wieder ausbreitenden Tuberkulose, grundlegend geändert: Die bakteriellen Resistenzen gegen Tuberkulostatika sind auf dem Vormarsch

Eine Hauptursache - nicht die einzige - der Resistenz ist die inkonsequente (unregelmässige) Einnahme, oder der Therapieabbruch seitens des Patienten.So können sich dann resistente Tuberkelbakterien unter der Therapie bilden.

Dieser Resistenzbildung kann effektiv nur mit einer täglich überwachten Therapie, Directly Observed Treatment, (DOT) begegnet werden, was ein engmaschiges System der Gesundheitsversorgung voraussetzt, und das ist gerade in vielen ärmeren Ländern nicht vorhanden.

Mittlerweile kommen aber bereits eine ganze Reihe von Patienten erstmalig mit resistenter Tuberkulose zur Behandlung, die sich also bei Patienten angesteckt haben müssen, welche bereits an Medikamenten-resistenter Tuberkulose litten.

Kontinuierliche Resistenzausbreitung
In den vergangenen Jahren hat sich die medikamentenresistente Tuberkulose kontinuierlich weiter ausgebreitet. Hier liegt sie im Augenblick bei 4%, vor acht Jahren waren es noch 0,6% wobei es eine erhebliche Dunkelziffer gibt: Nur ein Teil der Proben wird in dazu eingerichteten Laborartorien auf Medikamentenresistenz gezielt nach Anzüchtung getestet. Stattdessen wird oftmals die Diagnose „Resistenz“ klinisch, also aus den Krankheitssymptomen gestellt. Bei klinischem Nichtansprechen wird eine medikamentenresistente Tuberkulose unterstellt, was durchaus nicht immer zutreffend ist.

Teuer und aufwendig
Teilweise-medikamentenresistente Fälle (MDR-TB) können nur mit einer Zweitlinientherapie behandelt werden, die statt 100 Dollar pro Patient, dann schon das Zehnfache kostet, und für viele arme Länder aus eigener Tasche nicht mehr finanzierbar ist. Ausserdem dauert die Behandlung erheblich länger, bis zu einem Jahr und mehr, statt der 6 Monate mit der Erstlinientherapie.

XDR auf dem Vormarsch
Ebenfalls auf dem Vormarsch ist die extrem medikamenten-resistente TB (XDR-TB), die mittlerweile aus 58 Ländern gemeldet wird; zwei Jahre zuvor waren es „erst“48.

Die grosse Mehrzahl der Patienten, die an XDR leidet, verstirbt - trotz aufwändiger Therapie - innerhalb eines Jahres daran. Eine Therapie, die pro Patient rund 7000 US Dollar kostet.

Erstmalig TDR gesichtet
Mittlerweile wurden im Jahre 2012 aus Indien erstmals Fälle von total Medikamenten-resistenter Tuberkulose (TDR-TB) gemeldet, verursacht von Tuberkelbakterien, die gegen alle verfügbaren, gegen Tuberkulose wirksamen Medikamente, resistent sind.

Erschreckende Zahlen
Die Tuberkulosezahlen weltweit sind erschreckend: Jedes Jahr erkranken rund 9 Millionen Menschen neu an TB, rund 1 Million sterben an der Erkrankung.

Auch in Deutschland bleibt die Tuberkulose als Krankheit präsent, wenngleich die Krankenzahlen kaum vergleichbar mit denen in anderen Ländern sind: 4317 Fälle im Jahre 2011 mit 162 daran Verstorbenen.

Zwei Entwicklungen geben dennoch genügend Anlass zur Sorge:

1. Die Krankenzahlen fallen nicht weiter ab, sondern haben in Deutschland ein Plateau erreicht, bei Kindern und Jugendlichen unter 15 Jahren steigen sie bereits wieder an:(2009: 142, 2010: 160, 2011: 179).

2. Auch in Deutschland breitet sich die medikamenten- teilresistente Tuberkulose (MDR-TB) aus, z.Zt. bei 2% aller TB-Fälle, wobei in Deutschland regelhaft die Erreger auf Resistenz getestet werden, die Dunkelziffer demzufolge vernachlässigbar klein ist.

Grassierende TB in Osteuropa
Viel schlimmer sieht es in Osteuropa aus:

- In der WHO-Region Europa, die unter anderem auch die Türkei und Russland umfasst, wurden 300.000 Erkrankungen registriert, mit 44.000 Todesfällen.

- 78.000 Patienten, also bereits rund 25% litten an teilresistenter MDR-TB.

Todesfalle russische Gefängnisse
Noch schlimmer sieht es in russischen Gefängnissen aus: Dort grassiert mittlerweile die MDR-TB mit einem Anteil von 50% aller TB Fälle, 7% sind bereits XDR-TB. So werden die russischen Gefängnisse für manchen Insassen zu Todesfallen.

Auch in bestimmten Regionen Südafrikas liegt der Anteil der XDR-TB mittlerweile bei über 10%.

Isolierung der Kranken und wo?
Bisher gibt es darüberhinaus keinerlei erkennbares ernsthaftes Nachdenken darüber, ob und wie Patienten mit MDR / XDR/ TDR- TB isoliert werden können und müssen, solange sie an offener Lungentuberkulose leiden, also für ihre Umgebung infektiös sind, um weitere hochgefährliche Ansteckungen zu verhindern.

Hier wird eine Vogel-Strauss-Politik betrieben - überall.

Neue TB-Medikamente? - weitgehend Fehlanzeige
Wichtig bleibt jedoch die Entwicklung neuer Medikamente. Grössere Anstrengungen seitens der pharmazeutischen Industrie in dieser Richtung sind bisher nicht erkennbar.

Hinzu kommt, dass Medikamente der Zweitlinientherapie gegen TB, wie das Streptomycin, in der Obstbaumzucht (gegen Feuerbrand) missbraucht werden. Das Medikament wurde im Bienenhonig nachgewiesen. Aber auch der Einsatz von Gyrase-Hemmern (Chinolonen) bei banalen bakteriellen Infektionen in der Humanmedizin, und der Missbrauch in der Massentierhaltung führen dazu, dass sie mittlerweile bei der Behandlung der Tuberkulose unwirksam geworden sind, bzw. drohen, unwirksam zu werden.

Entschiedene Schritte in der Bekämpfung der TB, und gegen den Missbrauch von Anti-TB Medikamenten, sind erforderlich, aber bisher nicht erkennbar. Daran werden auch gelegentliche Artikel in der Presse zum Welttuberkulosetag, welche oft genug die Schwere des Problems gar nicht richtig beschreiben wollen - oder können – nichts ändern.

Wenn nichts geschieht, dann wird bald etwas geschehen, wegen Unwirksamkeit aller verfügbaren Medikamente: die Rückkehr zu Liegekuren und Operationen.

Thomas Manns gossartiges Werk Der Zauberberg könnte dann plötzlich ein Ausblick in die Zukunft sein, statt eines Rückblicks auf die relative Hilflosigkeit gegenüber der Tuberkulose in der Vergangenheit, die endgültig vorüber zu sein schien.